В Управление социальной защиты населения и труда администрации Мышкинского муниципального района
от		
(фамилия, имя, отчество(при наличии),
	
гражданство, документ, удостоверяющий
	
личность (серия, номер, кем и когда выдан),
	
адрес места фактического проживания гражданина,
	
выразившего желание стать опекуном или попечителем
	
совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Заявление о предоставлении государственной услуги 
"Предоставление информации, прием документов органами опеки и попечительства от лиц, желающих установить опеку (попечительство) над совершеннолетними гражданами, признанными в установленном порядке недееспособными (не полностью дееспособными)"

Я, _____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
прошу передать мне под опеку (попечительство)*
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)
прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе *
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство)*.
* Ненужное зачеркнуть.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ____________________________________
________________________________________________________________________________
(наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в осуществлении опеки (попечительства)
________________________________________________________________________________
над совершеннолетним недееспособным или не полностью дееспособным гражданином, в том
________________________________________________________________________________
числе информация о наличии документов о профессиональной деятельности, о прохождении
________________________________________________________________________________
программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)
Я, _____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
			
(подпись)		(дата)	
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Отрывной талон
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. ________________________________________принял:

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)